【文献】カルテレビューによる有害事象の把握と追加的コストの推計の試み

【ソース】

天生目理香（国際医療福祉大学病院医療安全管理室）ら：カルテレビューによる有害事象の把握と追加的コストの推計の試み.医療の質・安全学会誌7:124-132,2012.

【概要】

○約200床のＡ病院（2006年7～12月及び2007年7～12ヶ月の12ヶ月分）で、全国のDPC病院における平均入院期間（2008年4月版）よりも入院期間が延長した予定手術症例患者（172名）に起きている有害事象（レベル3a以上）の発生状況を把握した。

○有害事象が生じていたのは23件（13.3％。看護師による１次レビューで172名中26名、医師による２次レビューで血糖測定忘れ１件、転倒２件が除外された）。

○発生した有害事象は29件。術後イレウス9件、術後感染9件、薬剤アレルギー1件、創部離開2件、術後出血1件、術後縫合不全1件、術後排尿障害2件、他科疾患の新規発生1件、眼圧上昇2件、褥創1件。

○うち21件（72.4％）の有害事象は予防可能性が高いと判断された。術後感染8件、術後イレウス8件、術後創部離解2件、褥創1件、術後排尿障害1件、術後縫合不全1件。

○有害事象発症例の追加的コスト総額は約350万円。有害事象1件あたり約17万円。

○考察より抜粋
「今回の研究全体を通して、カルテレビューは有害事象の把握に有効な手段であることが確認された。その理由として、今回の研究で確認された医療過誤によらない大部分の有害事象に関しては、インシデント・アクシデントレポートによって報告されることは非常に少ないためである。実際、今回の研究で明らかになった有害事象に関するレポートは提出されていなかった。医療安全、さらに医療の質を保つためには自発報告だけでは把握されることのない有害事象を、医療安全および医療の質に関して責任を持った部署が正確に把握し、臨床の現場へフィードバックしていくことが非常に重要であると考える。」